冠心病的病历书写要点.ppt

冠心病的病例书写要点 医院心血管内科 　　 无病症性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 冠心病的临床分型 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗 慢性稳定型冠心病 无病症性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病 胸痛： (部位、性质、 放射部位、 持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数) 诱发因素：体力活动、情绪冲动、寒冷、饱餐、吸烟等。 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：＜30min ＞30min 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解 次数：评估稳定与不稳定 伴随病症：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适 现病史 心悸：诱因及时间。 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 水肿：开始出现的部位及开展顺序，是否伴有尿量〔包括夜尿量〕的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。 近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂 既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史：吸烟、酗酒家族史：冠心病等心血管疾病家族史 体格检查 1〕心脏体征： 心尖搏动位置、震颤 心界大小 心音强弱、分裂、S3、S4心音 杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系 2〕体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿〔身体下垂部位，对称性、压陷性 〕、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动 血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉 辅助检查： 无创检查： 心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等 有创检查: 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝 冠心病的诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常〔阵发性房颤〕 左室扩大 慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心功能Killip分级II级 心功能NHYA分级 I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。 II级: 体力活动轻微受限制，休息时无病症。 III级: 体力活动明显受限制，轻微活动有病症， 休息时无病症。 IV级: 休息时有病症，不能从事任何体力活动。 急性心肌梗死Killip分级 　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； 　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； 　Ⅲ级：急性肺水肿； 　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。