[胆囊相关病症治疗]-胆囊结石病程记录完.docxVIP

---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 郎 溪 县 中 医 院 病 程 记 录 姓名：****** 性别：女 年龄：43 科别：外科 床号：28 住院号：30425 20***年 07 月 13 日 10：00 首 次 病 程 记 录 一、 病例特点： 1. 患者*******，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。 患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行 B 超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。 刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。口干而苦，大便秘结， 小便短赤。睡眠欠佳，体重无明显减轻。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药 物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。否认烟酒等不良嗜好。 3. 查体：T：36.7℃ P：70 次/分 R：20 次/分 BP：164/92mmHg 神志清楚，营