阑尾炎病历模板本.docxVIP

PAGE PAGE 1 阑尾炎病历模板本  入院记录  初次入院记录  主诉：右下腹间断性苦痛三天余，加重一天  现病史：半月前前患者无明显诱因开头消灭发热伴上腹部苦痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次消灭发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步医治，今来我院，门诊检查  以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情苦痛，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。  既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正轨进行。  个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好  月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。  家族史：父母已故，缘由不详。否认家族遗传性及传染性疾病。  体格检查  T 36.8℃P 78次/分R 18次/分BP：125/80mmHg  发育正常，养分良好，神志糊涂，精