胸痛中心核心科室培训(急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞).ppt

. 不同的声音 1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。 2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出，GRACE风险评分明显高估了院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋模型——CPACS评分。 需要注意的是 目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 ① 保护和维持心脏功能 ② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 ④合并右室心梗时： 往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及硝酸酯类药物 心肌梗死治疗原则 治疗：基本治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VT：利多卡因 立即iv VF:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常: 阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松 必要时临时心脏起搏治疗 抗休克治疗 ①扩容：适当加大补液 ← 合并急性右心室心肌梗死 ②血管活性药： 应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。? ③纠正酸中毒，补液 ④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG 治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 罪犯血管 再灌注的方法： 1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAG）： ①尽早明确诊断，评估病情及风险； ②尽快行 PCI术开通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)： 90min血管开通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） 但，TIMI 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-PA） （一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 1.急诊PCI术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术 2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABP）联合急诊PCI术治疗 急诊冠脉造影术 时间15——20min 是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。 可详细了解冠脉解剖与病变，为STEMI风险分层提供重要信息。 决定下一步血运重建术的策略： PTCA ± Stent 术 外科 CABG 术 急诊PCI 术 1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗： 53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） ； TIMI 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-PA） 2.PCI治疗时间窗宽于溶栓 3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症 （二）紧急静脉溶栓治疗 对STEMI的患者，如预期FMC至PCI时间延迟大于120min，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 （三）紧急CABG术 再灌注治疗后一周内 患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护 （四）抗栓治疗 1.抗血小板聚集治疗 阿司匹林 替格瑞洛 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：纤维宁 2.抗凝 普通肝素 比伐卢定 低分子量肝素 磺达肝葵钠 （五）其他药物治疗 1.抗心肌缺血治疗 β受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 2.其他治疗 ACEI和ARB 醛固酮受体拮抗剂 他汀类药物 （六）并发症及处理 1.心力衰竭 2.心原性休克 3.机械性并发症 左心室游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌功能不全或断裂 4.心律失常 室性心律失常 房颤 房室传导阻滞 . 第一篇急性冠脉综合征：ACS 心内科 XXX 2017年9月19日 什么是ACS Acute Coronary Syndrome 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高，归类为I型心肌梗死。 ACS包括哪些 18导联心电图 肌钙蛋白I 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 ACS的病理基础—— 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/或T波倒置