[胆囊相关病症治疗]-胆囊炎 - 病程记录.docxVIP

---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 胆囊炎 - 病程记录 胆囊炎 - 病程记录 姓名： xxx 婚姻状况： xxxxx 性别： xxxxxxxx 地 址： xxxxxxxx 年龄： xxxxxxxx 入院时间： xxxxxxxx 民族：xxxxxxxx 记录时间：xxxxxxxx 职业：xxxxxxxx 病史陈述者：xxxxxx 主诉：反复右上腹胀痛不适 4 月，再发十天。 现病史：患者 4 月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部 及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎” 收住入院。病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰， 饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、 药物过敏史。出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。 体 格 检 查 T 36.7℃ P81 次/分 R 20 次/分 BP 115/70mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可, 结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变 窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动范围无弥散，无震颤，无抬举样搏动， 心界无扩大或缩小，心率81 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波, 腹肌软，右下腹压痛（+），墨非氏征（+），肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音 4 次/分，无气过水音。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力肌张力均可. 生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺 入院诊断：急性胆囊炎 住院医生： 2013 年 11 月 15 日 2013-8-14 09：00 今日主任查房记录：者因“反复右上腹胀痛不适 4 月，再发十天”而入院，查体：神志清楚， 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，，移动性浊音（—），肠鸣音 3～4 次/分。科主任查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。继观病情。 住院医生： 2013-8-15 09：00 今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、 无反跳痛，肠鸣音3～4 次/分，治疗上继续给予抗炎，增强机体抵抗力的药物对症和支持治疗。继续观察患者的病情变化。 ---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 住院医生： 2013- 8-16 09：00 今日查房患者一般情况好，无明显头昏、头痛，无恶心呕吐，无发热，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心腹未见明显异常，治疗上继续给予抗炎及对症支持处理 急、慢性胆囊炎，目前皆以切除胆囊疗效最好。 （一）非手术疗法：亦可作为术前准备，包括：a．卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压； b．补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；c． 解痉止痛；d．静脉联用有效抗生素，如庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉 素、先锋霉素等；对 80%-85%的早期病例有效。 （二）手术疗法 1．急性胆囊炎：一般主张经 12～24 小时积极的内科治疗，待症状 缓解再择期手术。 2．慢性胆囊炎：无论有无结石，因胆囊已丧失功能，且为感染病灶，均应择期手术切除。 （三）饮食疗法 胆囊炎胆石症除用药物和外科手术治疗外，营养治疗有一定的辅助作用，尤其在疼痛缓解和手术后健康恢复阶段更不容忽视营养治疗的要求及饮食治疗原则如下： 营养治疗的总目的，是