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门诊病历书写范文 1. 求感冒发烧的门诊病历（具体的） 科别：呼吸内科  主诉：咳嗽3天伴有发热1天  病史：患者3日前盲目鼻塞、流涕，稍微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。  检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（-）双肺呼吸音清，心脏听诊无特别，腹检无特别。血象WBC正常，L稍高。余（-）。  处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化；VC银翘片3片/次，3次/日；板蓝根15g/次，3次/日；复方川贝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/发热时服。  诊断：上呼吸道感染（感冒） 2. 【门诊病历诊断书怎样写 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理看法和医师签名）.其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等.②体检应记录次要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避开用“待查”、“待诊“等字样.④处理看法应分行列举所用药物及特种医治方法，进一步检查的项目，生活留意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演化状况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发觉应反复检查，并留意新发觉的体征