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业主索赔签证单
(监理［ ］索 号)
工程名称： 合同编号：
承建单位： 文件编号：
致承建单位：
监理部业已受理本单所列索赔申报，经监理部与业主单位和承建单位协商，核定应由承建
单位赔偿业主单位人民币 万元，在到期支付款中扣抵。
总监理工程师：
监理部： 签署日期： 年 月
日
索赔申报表 索赔理由及引用合同 核实索赔金额（万
序号 申报金额（万元）
号 条款 元）
1
2
3
4
5
6
以上 项索赔金额合计 Σ
附
注
主送：承建单位 抄报：业主单位
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