2022体外膜肺氧合在危重孕产妇中的应用（全文）.docxVIP

2022体外膜肺氧合在危重孕产妇中的应用(全文) 摘要 体外膜肺氧合(ECMO )可以为危重患者提供暂时性呼吸和循环支持，帮 助患者平稳度过危险期。近年来，ECMO在非产科人群中的应用渐趋成熟。 然而，由于ECMO应用于危重孕产妇仅为单中心的病例报告和系统评价， 尚无相关指南或共识，其在危重产科领域应用的有效性和安全性尚无定论。 本文通过回顾近年来国内外发表的相关文献，分析ECMO在危重孕产妇 中的应用现状，认为当常规支持治疗无效时，早期使用ECMO可以显著 改善孕产妇的预后。 产科危重症是妊娠开始至产后42d内由于各类合并症及各种因素等引起 的一系列严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的急危重症［1-2 L妊娠期间 血容量增加、血液高凝状态、子宫增大、膈肌抬高等生理状态的改变，使 得合并慢性疾病或亚健康状况的孕产妇更容易出现呼吸和循环系统相关 并发症［3-4 L对于危重孕产妇而言，多器官功能障碍综合征的发生率明 显增加，严重者威及生命。因此，强化危重孕产妇的救治管理，可有效降 低孕产妇不可逆性严重并发症的发生及孕产妇死亡。 体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )被 用于救治常规生命支持治疗(如机械通气、正性肌力药物、血管活性药物 等)无效的心肺功能衰竭患者，在部分或全部替代肺、心脏功能，显著改 善患者氧合及循环的同时，可使心肺得以〃休息，为原发病的治疗和心 肺的恢复赢得足够的时间，已成为严重心肺衰竭患者有效的终极治疗手段 [5 1其基本原理是负压泵将体内静脉血引至体外，经过氧合器氧合，再 将氧合后的血液回输至患者体内，根据回输部位的不同，若回输至静脉系 统称为静脉■静脉体外膜肺氧合(venovenous extracorporeal membrane oxygenation , VV-ECMO ),若回输至动脉系统称为静脉■动 脉体 夕卜膜 肺氧合 (venoarterial extracorporeal membrane oxygenation , VA-ECMO \ VV-ECMO主要用于急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome , ARDS \ 高碳酸血症型呼吸衰 竭、肺移植过度桥梁及移植后原发性移植物功能不全的救治而VA-ECMO 主要用于心源性休克、心肌梗死合并心源性休克、爆发性心肌炎、脓毒症 心肌病、肺动脉高压、心脏术后心源性休克、心室辅助装置及心脏移植过 渡、移植后原发性移植物衰竭等的治疗[6 ],前者仅具有呼吸辅助作用， 而后者兼具循环和呼吸辅助作用。 目前，ECMO在非产科人群中的应用越来越趋于成熟，主要适用于呼吸衰 竭、心脏骤停、休克等急危重症的救治,已有相关指南指导其在非产科人 群中的使用[7 L然而，产科特有的并发症，例如羊水栓塞、围产期心肌 病、产后出血也可能导致机体出现呼吸和循环功能衰竭，当常规支持治疗 手段无效时可考虑使用ECMOo由于应用ECMO所致的出血及血栓栓塞 并发症以及对胎儿影响的不确定性，目前孕产妇使用ECMO的数据十分 缺乏，主要限于病例报告和系统评价[8],证据等级低,各研究中心无统 一的诊治规范,因此，ECMO用于孕产妇这一特殊人群所发挥的作用尚无 定论。本文通过回顾近年来国内外已发表的相关文献，对ECMO在危重 症孕产妇中的应用现状进行综述，从应用指征、临床结局、抗凝管理、产 科使用ECMO的特殊情况等方面探讨如何更合理使用ECMO救治危重孕 产妇。 01、ECMO在产科的应用指征 据文献报道，入住重症监护病房(intensive care unit, ICU )的危重孕产 妇占危重孕产妇的73%~88% ,大多伴产科相关并发症,其中又以产后出 血和心血管并发症居多［9 L因此，及早发现和及时处理产科危重症至关 重要。2021年,体外生命支持组织(extracorporeal life support organization , ELSO )公布的年度调查报告中指出，全球范围内ECMO 使用量逐年增加,且在过去的30年中至少有10万例患者在ECMO支持 下幸存［10 L近年来，关于产科使用ECMO的报道也在不断增加［81 最近已有一些相关的研究回顾性分析了围产期应用ECMO的临床结局。 Zhang等［11 ］对截至2017年11月发表的关于孕产妇使用ECMO的 病例进行回顾性分析，最终纳入9个观察性研究，共78例患者，研究发 现,超过一半的患者使用ECMO是由于ARDS (67%),其次是心源性休 克(17% \羊水栓塞(8% )以及由于子宫收缩乏力所致的产后出血(5% ), 而心源性休克中超过80%是由围产期心肌病所致。此夕卜，也有其他硏究指 出，围产期使用ECM