陪审员候选人登记表.docx

陪审员候选人登记表 姓 名 性 别 出生年月 （ ）岁 民 族 籍 贯 出生地 政治面貌 婚姻状况 健康状况 居民身份证号码 文化程度 现工作单位及职务 通讯地址 电 话 选任方式 随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ） 简 历 奖 惩 情 况 家 庭 主 要 成 员 及 重 要 社 会 关 系 称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 本 人 意 见 签名（盖章） 年 月 日 所 在 单 位 意 见 签名（盖章） 年 月 日 选 任 部 门 意 见 （基层法庭） 签名（盖章）： 年 月 日 （派出所） 签名（盖章）： 年 月 日 （司法所） 签名（盖章）： 年 月 日