糖尿病患者健康管理核查表.docx

糖尿病患者健康管理核查表 1 地区：???________??????乡/镇/社区 村（小区） 户号： 健康档案号后5位： 2 姓名： 3 性别：?①男?????②女??????????????联系电话：?????????????????? 4 您是否患有糖尿病？??① 有????????②没有（不真实，结束问卷） 5 请问有村医或者乡镇卫生院医生给您测过血糖吗？去年给您测过几次血糖（到家中或在医疗机构）？ ?从没来过测过 ?（不真实） 测过，只来过一次。随访表记录4次面对面随访记录（不真实） 测过，来过3-4次（或4次以上） （真实） 记不清（失访、结束问卷） 6 6.1过去一年，乡镇卫生院/社区卫生服务中心医生给你做过体检或到家里给您做过体检吗？ 体检过（真实） ②没有体检过，但有体检记录（不真实）。③记不清（失访，结束问卷） 6.2体检是否收费 ①是 ②否（收费金额： 收费原因： ）③不清楚 7 是否服用降血糖药？ ① 否（跳至15附加） ② 是 ，具体药物名称是：1)________________；2）_________________；3）___________________ 8 是否规律服药？ ① 否 ② 是 9 你是否知道您及您家人可以获得以下哪些免费的医疗服务？（可多选） 高血压/糖尿病患者一年一次免费体检服务 ② 高血压/糖尿病患者一年4次随访服务 ③ 65岁以上老年人一年一次免费体检 eq \o\ac(○,4)儿童、孕产妇健康管理服务 eq \o\ac(○,5)重性精神疾病患者健康管理服务 eq \o\ac(○,6)健康教育服务 eq \o\ac(○,7)儿童计划免疫服务 eq \o\ac(○,8)居民健康体检服务 eq \o\ac(○,9)其他，具体是______________________________________ eq \o\ac(○,10)不知道 10 您是通过什么途径了解到可以得到基本公共卫生服务项目免费医疗服务的？ eq \o\ac(○,1)村医或乡镇/社区医生 eq \o\ac(○,2)电台、电视台宣传 eq \o\ac(○,3)宣传栏、宣传展板 eq \o\ac(○,4)朋友介绍 eq \o\ac(○,5)其他_______________________ 7 满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意？ ①满意??? ?②不满意 8 健康体检记录（除①外，出现下列任何一种情况均视为不合格） 有 ② 有，未测量空腹血糖血糖 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥未体检 9 9.1随访记录表（空项、漏项、错项在2项及以上，或血糖值未填为不规范） 随访日期 ②症状 ③血糖值 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名 ⑨无空项、漏项 9.2 2020年度随访次数（4次面对面随访，第一次控制不满意增加1次随访） 达到国家第三版规范要求频次（规范） ②未达到国家第三版规范要求频次（视为不规范） 10 随访记录中，对第一次发现血糖控制不满意后连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求转诊？ ①是 ②否（不规范） 11 糖尿病患者健康管理档案是否规范：①规范????②不规范 12 年度最后1次随访记录中患者血糖值是：_________(mmol/L)，是否达标？??? ① 达标????????② 未达标 ? 考核人（签字）：????????????? ???????????考核时间：