胆道疾病课件.pptVIP

* CT ERCP MRCP 胆囊癌 * CT 胆囊癌 naive arterial * CT 胆囊癌 naive arterial venous delay * 胆囊癌 MRI T1 naive T1 arterial T2 MRCP * 胆囊癌 胆囊癌肝转移 CT naive arterial venous delay * 手术（首选） 单纯胆囊切除术：NevinⅠ/AJCC-UICC 0（粘膜层） 根治性切除术：Nevin ⅡⅢⅣ /AJCC-UICCⅡ 胆囊+肝ⅣB和Ⅴ段或亚段切除 扩大根治术： Nevin ⅢⅣ /AJCC-UICC Ⅲ ⅣA 肝右三叶，肝+胰十二指肠切除术；争论 姑息性手术：胆道引流、胃空肠吻合术 化疗、放疗：大多无效 胆囊癌 治 疗 预 防 不需预防性胆囊切除：无症状的胆囊结石和小的胆囊息肉 胆囊切除：有症状，胆囊结石＞3cm，胆囊息肉单发、 ＞1cm、广基，腺瘤样息肉，瓷化胆囊。 * 胆管癌（carcinoma of bile duct） 概念：发生在肝外胆管 即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。 病因 不明，50-70岁，男＞女 有关因素 肝胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后 肝吸虫感染 慢性伤寒带菌者 溃疡性结肠炎 * 上段胆管癌 肝门部胆管癌 50-75% 中段胆管癌 10-25% 下段胆管癌 10-20% 胆管癌 部 位 不同部位胆管癌治疗方法有较大的差异 胆囊管开口 十二指肠上缘 * 胆管癌 病 理 大体形态 乳头状癌 结节状癌：硬化型或结节型 弥漫性癌 组织学类型 腺癌：95%，主要为高分化 其他 鳞状上皮癌 腺鳞癌 类癌 转移 局部浸润 淋巴转移 腹腔种植 癌肿生长缓慢 极少发生远处转移 * 临床表现 黄疸：进行性、无痛，陶土便，瘙痒，消化道症状，腹痛、肿块 胆囊肿大：中、下段胆管癌。 肝大：腹水、下肢浮肿，门脉高压症状，肝肾综合症 胆道感染：典型胆管炎表现 实验室检查 梗阻性黄疸表现 肝功不良表现 肿瘤标记物：CA19-9↑ 影像学检查 B超（首选）、内镜超声、ERCP、CT、MRI、MRCP、 PTC、核素扫描、血管造影 胆管癌 诊 断 * 胆管癌 肝门部胆管癌 Bismuth 分型 Ⅰ型 肿瘤侵犯肝总管近段、未侵犯左右肝管 Ⅱ型 肿瘤侵犯肝总管和左右肝管分叉部 Ⅲ型 肿瘤侵犯肝总管和左/右肝管 Ⅲa型 仅侵犯右肝管和肝总管 Ⅲb型 仅侵犯左肝管和肝总管 Ⅳ型 肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管 * 肝门部胆管癌 Ⅰ型 Ⅲa型 Ⅲb型 Ⅳ型 ERCP * 上下两个层面 门静脉期扫描：门静脉右支上方可见一结节状软组织影，密度较肝实质密度低，但较扩张的胆管高 CT 肝门部胆管癌 * 肝门部胆管癌 MRCP * 胆管癌 中部胆管癌 CT * 中部胆管癌 MRI * 中部胆管癌 MRI MRCP * 下部胆管癌 * 根治手术 上段胆管癌 Ⅰ肝总管 Ⅱ侵犯汇合部 Ⅲa已侵犯右肝管 Ⅲb已侵犯左肝管 Ⅳ同时侵犯左右肝管 中段胆管癌 下段胆管癌 胆管癌 治 疗 肝门胆管+胆囊+肝外胆管切除 胆管空肠吻合术 胆管癌切除+同侧肝切除 对侧胆管空肠吻合术 偶尔可切除，多数不能切除，仅行胆道引流术 距肿瘤边缘1.0cm切除，肝十二指肠韧带脉络化，肝总管空肠吻合术 胰十二指肠切除术 * 扩大根治手术 减黄手术 胃空肠吻合术 非手术胆道引流术 PTCD或放置内支架 ERCP或放置内支架 胆管癌 治 疗 * * * * * * * * 症状 静止期：可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适，易误诊 绝大多数：急性胆管炎→寒战高热和腹痛、一般无黄疸 反复发作：胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘 长期：胆汁性肝硬化 肝胆管癌 体征 肝脏肿大、肝区压痛、叩击痛 实验室检查 WBC↑，肝脏酶学检查异常 癌变：CA19-9或CEA明显升高 临床表现 肝内胆管结石 * 肝内胆管结石 诊 断 症状 体征 实验室检查 影像学检查 B超 PTC ERCP MRCP MRI CT * 肝内胆管结石 治 疗 手术治疗为主 手术原则 取净结石 解除胆道狭窄及梗阻 去除结石部位和感染病灶 恢复和建立通畅的胆汁引流 防止结石的复发 手术方法 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝切除术 * 肝内胆管结石 胆管切开取石 最基