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急性心肌梗死后的延迟冠状动脉?支架植入治疗的临床应用 赣南医学院附属医院 廖伟 项目研制的背景 心肌梗塞后左心室进行性的扩大,心室重构常常预示远期生存率的下降。早期的再灌注治疗(指AMI后早期＜12h)血运重建使梗死相关血管(IRA)恢复有效的血流，可降低AMI面积，保护心功能及改善AMI的远期预后,早已被大规模临床试验所证实。 近来有许多临床研究结果表明，AMI后延迟IRA开通尽管不能降低心肌梗死的面积，但仍然对AMI的长期预后有益。晚期IRA开通影响AMI预后的机理仍需要进一步的明确。本项目通过超声心动图动态观察AMI前降支闭塞病人，IRA延迟开通或未开通对左心室大小，左室功能和室壁活动异常的影响，探讨急性前壁AMI后行延迟经皮冠脉腔内成形术（PCI）的临床意义。我省大部分急性心肌梗死的病人，尤其是县、乡级医院转诊上来的病人，难以在发病后12小时内到达有冠心病介入条件的医院。因此，开展了急性心肌梗死后延迟冠状动脉内支架植入术，为择期的冠心病介入手术，创新性地选择在发病后7-14天进行。 主要内容： 研究对象 2003年8月至2006年3月在我院心血管内科确诊为急性前壁、前间壁及广泛前壁Q波性心肌梗死，病性相对稳定者发病后7-14天行冠状动脉造影，显示IRA为前降支，且为完全闭塞病变，共计77例。成功经皮冠脉腔内成形术PCI组52例，对照组25例（17例病人因经济原因未能接受PCI，8例病人开通失败）男性55例，女性22例，平均年龄（56±14）岁。 方法 在发病后7-14天，平均（10.2±2.5）天行冠状动脉造影。IRA的前向血流采用Timi分级标准，0级和1级为完全闭塞。闭塞远端血管的侧支参照kentrop分级：0级为无侧支显影；1级为边缘分支显影；2级为侧支心外膜段部分显影；3级为侧支心外膜段完全显影。造影后根据病人的意愿及其它客观因素，确定是否行PCI，PCI采用常规PCI方法进行。所有IRA先行预扩张后均植入支架。PCI成功标准：术后即刻造影，IRA前向血流Timi 2-3级，无残余狭窄，无严重并发症。 超声心动图检查 所有患者分别于术前（心肌梗塞后平均9.0±2.5天），和术后2个月，术后6个月接受超声心动图检查。超声心动图仪采用美国通用电器有限公司GE ViVi Five，探头频率H3.5MHZ，用标准方法记录心脏长轴、短轴、心尖四腔和两腔位图像。描记心尖四腔和两腔切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹来计算左室舒张末容积，左室收缩末容积，左室射血分数，容积测值用体表面积校正。采用美国超声学会推荐的16节段法划分室壁以心内膜运动和室壁增厚率的变化评价室壁运动，左心室节段运动积分指数(VWMA)=各节段记分之和/参与积分的总节段数。 统计学处理 计量资料以均数±标准差表示。计量资料采用t检验。使用state4.0， P＜0.05差异有显著性有统计意义。 结果 两组患者之间年龄，性别，高血压，糖尿病，心功能分级均衡（P＞0.05）。两组患者冠状动脉显示的病变特征（见表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。 表一 冠状动脉病变特征 项目 病变血管 侧支循环分级 TiMi血流分级 1支 2支 3支 0级 1级 2级 3级 0级 1级 成功PCI(n=55) 36(69) 11(21) 5(10) 31(60) 10(19) 11(21) 0(0) 45(86) 7(14) 对照组(n=25) 18(70) 5(19) 2(11) 15(59) 6(22) 4(17) 0(0) 21(83) 4(17) 注：括号内为百分数。 在PCI术前超声:对照组左室室壁活动异常积分略低于成功PCI组，而左室射血分数（LVEF）略高于成功PCI组，但两组相比差异无统计学意义。PCI术后2个月超声:随访结果显示无论是成功PCI组还是对照组的LVEF和VWMA积分与各自术前相比均有改善的趋势，但无统计学意义。两组左室舒张末期容积指数（LVEDVI）和左室收缩末期容积指数（LVESVI）与术前相比差异无统计学意义。两组间LVEF、LVEDVI、LVESV和VWMA积分相比差异无统计学意义。见表2。 PCI术后6个月超声:随访资料表明与术前相比LVEF和VWMA积分有明显改善，差异也无统计学意义(P＜0.05)。而对照组无改善.对照组LVEDVI和LVESVI较术前明显增大，而成功PCI组与术前相比变化不明显;成功PCI组LVEDVI,LVESVI 与对照组相比差异有统计学意义（P﹤0.01；P ﹤0.05)。见表2。 表二 术前、术后2个月和6个月时左室功能与室壁活动的比较（xˉ±s） 组别 N LVEF(%) LVEDVI(ml/m2) 术前 术后2个月 术后6个月 术前 术后2个月 术后6个月 支架植入组