腹壁切口疝诊断和治疗指南.docVIP

1 腹壁切口疝诊断和治疗指南 【摘要】腹壁切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果， 其病因复杂多样，概括为患者因素和(或)原手术操作的因素。根据 临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断，对于小而隐匿的 切口疝可经影像学检查确立诊断。依据腹壁缺损大小分类，可分为小 切口疝、中切口疝、大切口疝和巨大切口疝;依据腹壁损部位分类， 可分为前腹壁中央区域切口疝、前腹壁边缘区域切口疝和侧腹壁和背 部切口疝;依据是否为疝的复发分类，可分为初发切口疝和复发性切 口疝。诊断明确、经过手术风险评估适合手术治疗的患者，推荐择期 手术;不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限 制切口疝的增大和发展。手术方法： (1)单纯缝合修补适用于小切口 疝; (2)使用材料的加强修补推荐应用于中切口疝或以上级别的切口 疝; (3)开放修补手术使用材料加强时，多以onlay 和 sublay 方法 修补。 (4)腹腔镜修补手术使用材料加强时，多以IPOM 或underlay 方法; (5)杂交修补手术以常规和腔镜技术相结合进行修补; (6) 增加腹腔容量的材料加强方法包括组织结构分离技术(CST)和侧方腹 横肌释放技术(TAR); (7)肌肉筋膜皮瓣的腹壁重建可辅以修补材 料进行加强。 腹壁切口疝为医源性疾病，亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异 较大，分类繁杂。相关研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝， 特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具挑战性课题。为进一步提高我 2 国腹壁切口疝诊治水平，并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领， 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组联合中国医师协会外科医师 分会疝和腹壁外科医师委员会一道组织国内有关专家、学者编写完成 《腹壁切口疝诊断和治疗指南》。 一、定义 腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于 原手术的腹壁切口筋膜和(或)肌层未能完全愈合，在腹内压力的作 用下而形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一 般见于腹前壁切口。 二、病因及病理生理学变化 切口疝的病因复杂多样，概括为患者因素和(或)原手术操作的 因素。 (1)无法改变或不易改变的因素，包括患者的年龄、体重、营 养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、 长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等都与切口疝发病 相关。 (2)使用不当的切口缝合关闭技术和(或)缝合材料。 (3) 术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发 性感染等。 (4)术后早期的腹胀和突然间的腹内压增高，如炎性肠麻 痹和剧烈的咳嗽等。 切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹内压力 的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。 3 切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊的大小和疝出组织或器官的 多少，也偶有嵌顿、绞窄。 切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由 腹壁的4 对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共 同维持的。胸腔压力和腹腔压力互相影响和协调，参与和调节呼吸的 幅度、频率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理过程。当腹壁 有缺损(切口疝)时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。 若为小切口疝，腹壁功能的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内 压持续不断的作用下，切口疝(疝囊容积)会随着病程的延续而逐渐 增大。若未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内脏逐 步移位出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定 程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨 大切口疝伴有腹腔容量的丧失而致腹壁功能不全。此时可伴有以下几 方面的改变： (1)呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌 和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移 位，影响胸内压，肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能均会 进一步降低。 (2)腹腔脏器。主要是指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为 明显，随腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器 扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起 排便困难和排尿困难。 (3)脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部 的形态犹如桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前 4 腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口 疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形， 巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。 三、诊断 根据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断。对于小 而隐匿的切口疝可经B 超和CT或 MRI 等影像学检查确立诊断。 偶然在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损的疝囊结 构存在