护理部消毒隔离质量评价标准.docx

护理部消毒隔离质量评价标准 版本：6 修订日期：2022.7.30 修订人： 评价内容 分值 评价方式 扣分标准 存在问题 得分 1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在临 床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程等）。 5 现场查看 抽查医务人员 一人一项不符合要求扣 0.5 分 无菌 2、有满足消毒灭菌要求的消毒灭菌设备、设施与消毒剂，定期对消毒剂的浓度、 5 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 操作 有效性等进行监测。 (25 分) 3、落实对多重耐药菌控制的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、 5 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 保洁与环境消毒的制度等。 4、每月进行空气、物体表面和医务人员手细菌监测（物品表面＜10cfu/cm2 ， 5 查看资料 一项不符合要求扣 1 分 空气＜500cfu/皿，医务人员手＜10cfu/cm2）。 5、无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标示清晰。 3 现场查看 一项不合格扣 1 分 无菌物 品管理 6、一次性物品集中定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好；物品 5 现场查看 一项不合格扣 1 分 (15 分) 离地、离墙管理符合要求。 7、碘酒、酒精密闭保存,有开启日期、责任人，开启后一周更换。 3 现场查看 一项不合格扣 1 分 8、医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同患 一项不符合要求扣 2 5 查看现场 分；未按标准执行该项 者进行操作，更换手套。 不得分 9、严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消消毒手，手 5 查看现场 一项不符合要求扣 1 分 消毒剂开启后应标明日期、责任人。 10、严格执行透析用水的水质监控：细菌培养每月 1 次，要求细菌数100 cfu/ml， 内毒素检测至少每 3 个月 1 次，内毒素0.25EU/ml；化学污染物情况至少每年 测定 1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次，参考 2008 年美国 AAMI 标准。 5 查看资料 一项不符合要求扣 1 分 消毒隔 离措施 落实 11、每次透析结束应对透析机内部管路进行消毒并更换被服（一人一用一更换）， 对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消 毒，并有记录。 5 查看现场及资料 一项不符合要求扣 1 分 (50 分) 12、新入血液透析患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBsAg、HBsAb 均阴性的患者建议给与乙肝 一项不符合要求扣 2 疫苗的接种。对于 HBV 抗原阳性患者要进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测； 10 查看资料 分；未按标准执行该项 对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步性 HCV-RNA 及肝功能指标的检测，上述指 不得分 标定期复查。 13、乙肝和丙肝患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非 7 查看现场 一项不符合要求扣 2 评价内容 分值 评价方式 扣分标准 存在问题 得分 感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。HIV 阳性患者建议 分；未分区分机透析该 到指定的医院透析或转腹膜透析。 项不得分 14、透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则要重新预冲。 5 查看现场 未重新预冲该项不得 分 15、工作人员相对固定，工作人员上岗前及以后定期体检。 5 查看资料 一项不符合要求扣 1 分 16、医务人员加强职业防护，严格落实标准预防措施；掌握职业暴露后报告、 8 现场查看 一项未落实扣 1 分 处理程序。 询问护士 17、体温表一人一用一消毒、血压计、听诊器，袖带、病历夹保持清洁，遇有 污染及时清洗消毒。感染病人用过的医疗器材和物品，应独立双层包装、标识 5 现场查看 一项不符合要求扣 2 分 清楚、封闭运送。 18、氧气湿化瓶、湿化水一人一用一更换，湿化水必须使用灭菌水。使用时注 查看现场，抽 明使用时间并签名。可重复使用的湿化瓶用后由消毒供应中心集中处理。吸引器 5 问一位护士消 一项不符合要求扣 1 分 使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者。 毒方法 19、一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放置 3/4 时 一项不符合要求扣 1 医疗废 5 查看现场 分；一次性物品重复使 更换，利器盒外记录使用科室及日期。 物处理 用该项不得分 (10 分) 20、医疗废物处理:按照《医疗废物处理条例》废液排入污水处理系统；生活垃 5 查看现场及资 一项不符合要求扣 1 分 圾及医疗废物分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本。 料