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附件 3
甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册
（范 本）
甘肃省医疗保障局 印制
甘肃省参保人员按“三定”管理谈判药品审核备案表
姓名 性别 年龄 医保类别
社会保障号（身份证号）
个人信息 工作单位
选定的医疗机构
联系人 联系电话
谈判药品使用计划
名称 剂型
责任医师临床使用依据
规格 单价
责任医师意 见
责任医师（副主任医师以上签字）：
（盖章）
年 月 日
医疗机构医保管理部门意见
负责人（签字）：
（盖章）
年 月 日
序号使用时间名称
序号
使用时间
名称
剂型
规格
用药数量 单价 药品总费用
用药调整意见
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