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患者满意度随机调查记录表
机构名称
受访者
问卷内容
1
2
3
4
5
合计
1. 您觉得到这里看中医方便吗？ (方便、一般、不方便)
2. 您对这里的中医药价格满意吗？ （满意、基本满意、不满意）
3．您对在这里看中医的医保或新农合报销情况满意吗？（满意、基本满意、不满意）
4．您对这里的中医技术水平满意吗？ （满意、基本满意、不满意）
5．医师开完药后能给您介绍药的服用方法和注意事项吗？（介绍、简单介绍、不介绍）
6．您觉得这里提供的中医药服务能满足您的需求吗？（能够、基本能够、不能够）
7．您知道这里的中医药服务除中药外，还有其它技术方法吗？
（列出3-4种及以上为达标、列出1-2种为基本达标、不知道为不达标）
8．医师能够介绍中医药保健知识吗？ （介绍、简单介绍、不介绍）
注：1. 本表将受访者的选择分为三档，以“满意、基本满意和不满意”为例，受访者选择前两档即视为满意。
2. 本表使用范围为在县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心接受中医药服务的就诊患者。
3. 累计拦截调查、访谈或电话调查20名患者后，测算对县级医院和基层医疗卫生机构中医药服务的满意率。
专家签名： 、 调查时间： 年 月 日
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