科室年度质量控制实施方案.docxVIP

科室年度质量掌握实施方案 一、目标 为加强医疗质量管理，法律规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗平安，严格遵守医疗质量平安核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。结合科室实际，制定本实施方案。 二、组织架构 临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。组长由科室主要负责人担当，指定专人负责日常详细工作。 组长： 副组长： 成员： 可下设二级专项质量与平安管理组，包括： 临床科室：医疗技术组、病案质量管理组、质量与平安指标掌握管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、护理管理组、感染管理小组、医疗风险防范组、成本核算组、综合管理组等。 医技：依据本科室实际和质量与平安管理重点内容要求，结合医院标准化建设要求自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室详细状况自行确定。 三、职责 明确小组成员的构成及职责，做到科室全员参加科室质量管理。医疗质量管理工作小组主要职责是：?　（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、法律规范性文件和本科室医疗质量管理制度。　　（二）制订本科室年度质量掌握实施方案，组织开展科室医疗质量管理与掌握工作。　　（三）制订本科室医疗质量持续改进方案和详细落实措施。　　（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。　　（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、临床诊疗指南、医疗技术操作法律规范、诊疗常规、行业标准、临床路径、单病种的培训和宣扬教育。　　（六）依据有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。? 四、实施内容 遵循临床诊疗指南、临床技术操作法律规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。开展医疗技术应与其功能任务和技术力量相适应。遵循患者知情同意原则，敬重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。 （二）加强在处方审核、处方点评、药学监护、抗菌药物使用等合理用药管理，个人及科室基本药物使用状况分析。 （三）加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术法律规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。 （四）加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，开展医院感染防控学问的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。? （五）加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、精确?????、准时、完整、法律规范，为每月质控重点内容。 （六）依据发布的（包括BI自行查询的、DRG院内版查询的）本科室医疗质量管理相关指标，准时收集相关信息，娴熟运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。 （七）加强临床专科服务力量建设，重视专科协同进展。推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。 （八）加强单病种质量管理与掌握工作，促进医疗质量精细化管理。 （九）定期开展随访工作，并对患者满足度监测，努力改善患者就医体验。? （十）开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程掌握、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源采用效率。 （十一）注意医疗平安不良大事及管理缺陷进行上报、统计分析、持续改进。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、削减医疗纠纷的发生。完善投诉管理，准时化解和妥当处理医疗纠纷。?针对医疗纠纷、投诉大事，仔细分析整改，提高风险防范意识，保障医患双方合法权益。 （十二）医技科室加强室内质量掌握，协作做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。? 五、质量管理指标 依据《三级医院评审标准》、《加强三级公立医院绩效考核工作》，内容包括医院质量、平安、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，引导医院重视日常质量管理和绩效，向质量效益型转变。各科室依据实际状况，客观地开展医疗质量管理与自我评价。 医疗质量管理指标体系 一级指标 二级指标 三级指标 指标值 医疗服务力量 基础质量 开放床位数 病案首页数据质量优秀率 功能定位 下转患者人次数（门急诊、住院） 出院患者手术占比 出院患者四级手术比例 出院患者微创手术占比 医务人员胜任力 病床护士比 医护比 执业（助理）医师人数 执业护理人数 临床教学 住院医师法律规范化培训率 医疗资源采用 收入与费用 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例 药品收入占住院收入的比例 患者负担 门诊诊疗人次均次费用 出院患者住院次均费用 医疗服务效率 服务量 出院患者平均住院日 床位使用率 医疗技术质量 合理用药 抗菌药物使用强度（DDDs） 住院患者基本药物使用率 住院医疗质量 住院患者手术前后诊断符合人数比例 患者出院30天内再住