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特种设备平安生产体检表下达的执法文书名称及编号: 企业名称 企业负责人姓名 企业地址 社会信用代码 检查人员 检查日期 检查内容及标准 检查结果 检查方法 1.是否建立特种设备平安技术档案。 口 □ 是否 查阅资料 2.平安技术档案是否符合规定要求。 是口 否口 3.是否依法设置使用登记标志、电梯96366号牌 是口 否口 查阅资料 4.使用单位是否按照国家有关规定设置平安管理机构或配 备特种设备平安管理人员、作业人员。 □ □ 是否 5.是否对特种设备平安管理人员、作业人员进行必要的平安 教育和技能培训。 □ □ 是否 6.是否按照规定制定特种设备应急预案。 是口 否口 7.是否按照规定办理使用登记。 □ □ 是否 8.特种设备是否依法申报并接受定期检验； 是口 否口 查阅资料、 现场检查 9.是否使用检验不合格的特种设备。 是口 否口 现场检查 10.是否使用未经监督检验的特种设备。 是口 否口 查阅资料 11.特种设备平安管理人员、作业人员是否取得相应资格从事 特种设备管理、操作 是口 否口 查阅资料 12.是否对使用的特种设备进行经常性维护保养、定期自行检 查。 是口 否口 查阅资料 13.是否对使用的平安附件、平安保护装置进行定期校验、检 修，并作出记录。 □ □ 是否 查阅资料、 现场检查 检查负责人签字: 企业负责人签字: