安全监督申请表.doc.docxVIP

一、基本状况 企 业 基 本 情 况 施工单位 详细地址 电 话 成立时间 批准部门 主管部门 经济性质 法定代表人 企业资质等级 及资质证号 职工人数 人 管理人员 人 承 建 工 程 基 本 情 况 建设单位 T程名称 详细地址 工程经理 安全负责人 合同造价 建筑面积 工程结构层数 质量监视单位 设计单位 监理单位 现场总监 开工日期 竣工日期 施工 现场 职工 在册职工人数人；管理人员： 人；施工高峰职工人数人 有技术职称 人；特种作业人员：人 备 注 二、工程经理简况 姓名 性 另IJ 年 龄 职称 工程经理 资质证编号 工程经理安全 资格证编号 从事建筑 管理年限 安全培训证号 现是否在其它 在建工程任职 签章：年 月 日 三、技术负责人简况工作简历: 姓名 性别 年 龄 职称 上岗证编号 现是否在其它在 建工程任职 安全培训 证 号 从事安全 工作年限 签章: 四、工程安全负责人状况 职称 上岗证编号 现是否在其它在 建工程任职 安全培训证号 从事安全工作年限 工作简历： 签章： 年 月 日 五、预防主要伤害发生的措施六、特别工种人员名单 姓名 性别 年龄 工种 专业工作 年限 证书号 上岗证年检状况 注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。 七、施工机具一览表 机具名称 型号 产地 功率 (KW) 安全状况 检测部门 检测人 检测 日期 注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门 指定的检测机构进行检测验收。 八、工程审查状况 审杳内容现场“七牌三图、安全宣传标记 全警示牌准备是否到位 进场职工安全培训教育是否进行 否有培训证明材料，按要求有关 年度培训是否培训安全管理规章制度、贡任目标、 工种操作规程是否到位 施工现场围墙、临建设施是否至I安全防护设施、施工用电是否具 主要安全施工方案是否能满足要有无文明施工、消防、保卫和卫 方面的制度（规定），设施到位 审查结论 项 目 部 自 查 意 见 工程经理年月 日 施 工 企 业 复 查 目 见 （公章） 分管负责人年 月 日 T|J （县） 建 筑 安 全 监 督 站 审 批 意 见 （公章） 分管负责人年 月 日 人 身 意 外 伤 害 保 险 （公章） 审批人年 月 日 附：填表说明 一、该表一式六份，均用钢笔书写清楚； 二、经济性质一栏是指“全民”、“集体”、“股份”、“个 体”企业; 三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监视管 理部门审批。