上海市照护评估表格2.doc

上海市老年照护等级评估表 申请人姓名： 机构名称： 评估表编号： 评估类型： 评估次数： 上一次评估日期：  首次评估 连续评估 连续评估 第次 年代日 本次评估日期：年代日 评估员姓名： 《服务申请表资料》 一、个人资料 姓名 性别 民族 出生年代 籍贯 户籍所在地 居住地点 邮编 担保人姓名担保人地点 邮编 其他联系人1 地点 邮编 其他联系人2 地点 邮编 其他联系人3 地点 邮编  身份证号码 社保卡号 □文盲□小学□初中 文化程度 □高中□大专□本科及以上 曾从事职业 婚姻情况□未婚□已婚□丧偶□离婚 区(县)街(镇)路居(村)委弄号 室 区(县)街(镇)路居(村)委弄号 室 住所电话 挪动电话 与申请人关系 区(县)街(镇)路居(村)委弄号室 住所电话 挪动电话 与申请人关系 区(县)街(镇)路居(村)委弄号室 住所电话 挪动电话 与申请人关系 区(县)街(镇)路居(村)委弄号室 住所电话 挪动电话 与申请人关系 区(县)街(镇)路居(村)委弄号室 住所电话 挪动电话 （注：其他联系人信息最少填写两人以上） 二、目前生活情况 经济情况□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴 居住情况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居 □入住养老机构 住宅性质□产权房 □租借房 □廉租房 □私房 ●您有需要帮助时（包括患病时）可否获取照顾： 帮助照顾 □是 □否 ●如是，谁帮助照顾： □子女 □配偶□亲友 □其他： 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □出门就诊 □习惯就诊的医院： 目录 评估表参数项目 一、生活自理能力(主要参数) 二、认知能力(主要参数) 三、情绪行为(主要参数) 四、视觉(主要参数) 五、社会生活环境(背景参数) 评估报告 一、评估总分计算 二、评估参数项目总结 三、养老服务建议 四、评估报告的确认  页 1 3 4 5 6 7 8 11 12 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项判断评分 正常轻度依赖中度依赖重度依赖 使用餐具将独立完饭菜送入成。 (1) 口、咀嚼、 进 吞咽等步 食骤。  使用餐具，使用餐拥有在切碎、搅困难，进食拌等辅助需要帮助。下能达成。  不可以够自主进食，或伴有吞咽困难，完好需要帮助。（如喂食、鼻饲等）  正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 5 分 重度依赖 10 分 (2) 修饰a、 独立完 修饰能独 在他人辅助 完好需要帮 修 洗浴b。 成。 立达成，洗 下能达成部 助。 饰 浴需要协 分修饰；洗浴 及 助。 需要帮助。 洗 浴 (3) 穿（脱）衣 独立完 需要他人 在他人辅助 完好需要帮 服。 成。 辅助，在适 下，仍需在较 助。 穿 当时间内 长时间内完 (脱) 达成部分 成部分穿衣。 衣 穿衣。  正常 0 分 轻度依赖 1 分 中度依赖 5 分 重度依赖 10 分 正常 0 分 轻度依赖 1分 中度依赖 5 分 重度依赖 10 分 (4) 小便、大便、排泄正 排 如厕等。 常，如 泄 厕不需 及 辅助。 如 厕  有时失禁，常常失禁，在完好失禁，如不需要协很多提示和厕完好需要 助能如厕辅助下尚能帮助。 或使用便如厕或使用 盆。便盆。  正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 5分 重度依赖 10分 (5) 站立、转移、独立完 借助较小 动则气急喘 卧床不起，休 移 行走、上下 成。 外力或辅 息，借助较大 息状态下时 动 楼梯等。 助装置能 外力才能完 有气急喘息， 达成站立、 成站立、转 难以站立，移 转移、行 移、行走，不 动完好需要 走、上下楼 能上下楼梯。 帮助。 梯等。  正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 5分 重度依赖 10分 判断评分参照值： 参数项目一– 评估结论： 1.评分总和 0-2分 生活自理能力正常 2.判断等级 正常 3-14分 生活自理能力轻度依赖 轻度依赖 15-30分 生活自理能力中度依赖 中度依赖 重度依赖 31分或以上 生活自理能力重度依赖 3.结论备注 a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿干净、口腔护理、梳头、洗脚、干净会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。 b.包括擦浴、淋浴等。 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 判断评分 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 (1) 回忆近期发 对近期 对近期发 对近期发生 对近期发 正常 0分 生的事情。 发生的 生的事情 的事情遗 生的事情 近 轻度缺失 1分 事情记 记忆模糊。 忘，在提示 经提示也 期 忆清楚。 下能记起部 不可以够记起。 中度缺失 5分 记 分。 忆 重度缺失 10分 (2) 达成习得的 正确记 － 在提示下能 经提示也 生活技术， 忆。 正确记忆。 不可以够正确