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血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析 血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存有的问题，融合医院的实际情况，制订适当的防治与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。创建以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人出席的护理安全管理非政府体系，构成护理监控、科室相联、科内自控的监控网络，层层严格把关，环环相扣，各司其职，保证护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦辨认出危险因素或不当事件，立即通过呈报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度启程分析本病房存有的隐患，利用晨交班或会议的机会非政府护士展开全面探讨、分析，并使护士对存有的隐患存有共同重新认识。并采取相应措施提升不当环节。管理委员会通过这些分析、评价，去掌控护理事故出现的状况，展开分散分析，找到避免事故的对策。护理安全管理路径一方面可以唤起护士的独立自主参与性，强化护士和管理者的沟通交流，营造积极主动、公正的安全呈报氛围。另一方面可以推动规范化、系统化护理安全管理，有利于管理者根据流程，精确的阐释呈报内容，从整体的角度启程，兼具个人因素和环境因素，及时意见反馈，合理处置，从本质上增加和杜绝安全事故，并使护理安全问题真正受大家的注重。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 健全和制定各项管理制度必须创建护理安全的有效率体系，就必须同时实现对差错的严苛防治和掌控。制订适当的护理制度和流程，并使之人人知悉并在实践中参考继续执行，对可能将产生护理不安全的高危环节展开重点高度关注和整治。定期对存有的不能安全隐患展开重点小结分析。一个险些引致差错的不当事件，实际上因为偶然因素或因即时干涉未产生后果。 管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 4.注重风险意识、法律意识教育 长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。护理工作中无处不潜藏着法律问题，为适应法制社会，护士应学法、懂法、守法。 5.强化护理管理职能，转变观念，不懈努力营造安全氛围 做好护理安全管理工作，首先必须在全体人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上。建立安全第一的观点，应让每位护理人员都明白，在护理的各个环节上都可能存在不安全的隐患，如果掉以轻心，势必危机四伏，对病人的生命带来不可弥补的伤害。护理管理者应着眼于系统分析，对当事人避免单纯的批评责备和处罚，营造安全文化氛围，倡导主动报告护理过失和缺陷，善于以护理差错事故的实例及时教育护士，使其加强工作责任心，吸取教训，防止类似事件发生，从而全面提高护理安全质量。护理管理者还应该经常检查和督促护士严格执行操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。 6.安全管理列入病房的目标管理 护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，根据护士的能力、资历及护理工作强度等合理调配护理人员，注意新、老护士搭配，并提供良好的工作环境，在排班上尽量做到满足护士的要求，以调动她们的工作积极性，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。