山东省医学科技奖填报说明---副本.doc

附件2： 2015年度山东医学科技奖 科技创新成果奖申报书 项目基本情况 档案号： 序列号： 项目 名称 中 文 英 文 主 要 完 成 人 主 要 完成单位 第一完成单位 单位等级 项目名称可否公布 可 否 密级及保密期限 主 题 词 申报学科 课题经费 任 务 来 源 国家计划 B、部委计划 C、省级计划 D、厅局计划 市地计划 F、基金资助 G、国际合作 H、自 选 I、非 职 务 J、其 他 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 第1完成人所在单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 汇总单位意见 负责人签名： 公 章 年 月 日 是否同意申报 中华医学科技奖 公 章 年 月 日 复核单位意见 负责人签名： 公 章 年 月 日 评审办审核意见 公 章 年 月 日 项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况 （限800字） 二、申 报 项 目 简 介 三、项目详细内容 1. 立项背景（相关领域内的科技状况及问题） （限800字） 2.详细科学技术内容 （纸面不敷，可另增页） 主要论文列表 序号 论文名称 /作者 刊名 影响因子 年卷页码 （xx年xx月xx页） 通讯作者/第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成 （纸面不敷，可另增页） 3.发现、发明及创新点 （限500字） 4.保密要点 （限100字） 5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （限800字） 6.应用情况 主要应用单位情况 应用单位 应用技术 应用起止时间 应用单位联系人/电话 经济效益（万） （纸面不敷，可另增页） 7.经济效益及社会效益情况表 单位：万元（人民币） 项目总投资额 回收期（年） 栏目 年份 新增利润 新增税收 创收外汇 节支总额 8.各栏目的计算依据： 9.社会效益： 奖励时间 奖 励 名 称 奖励等级 授奖部门 四、本项目曾获科技奖励情况 五、申请、获得专利情况 （发明专利） 国 别 申请号 专利号 专利名称 六、主要完成人情况表 第 完成人 性 别 民族 出生地 出生年月 党派 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 单位任职 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学位 职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间 自 年 月 日 至 年 月 日 主要贡献 声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对申报材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。 本人签名： 年 月 日 七、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成 单位 单位性质： A研究院所 B社会团体 C学校 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其他 联系人 联系电话 传 真 E-mail 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 声 明 本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。 负责人签名： 完成单位公章 年 月 日 八、申报单位意见 声 明 本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。全部内容和材料符合申报要求。 负责人签名： 申报单位公章 年 月 日 九、附件目录 1.《成果鉴定证书》或《课题结题证书》 2.应用证明 3.获得的科技奖励证书复印件 4.获得的发明专利证书及权利要求书复印件 5.论文被收录和被他人