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余杭区单位在职职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
姓 名
参加工作时间社保编号
身份证号码
鉴定类别 患何种疾病或伤残情况
具体医疗经过
性 别
出生年月 一
寸
照片
1、因病 2、非因工伤残
申请人意见 签名：
年 月 日
单位 主管部
意见
年 月 日
门意见
年 月 日
备注：1、本表一式一份，填写表格后携带申请人身份证原件和复印件、基本养老保险缴费证明、一寸近期照片1 张及相关病历资料原件和复印件。
2、病退鉴定一年两次，提交以上书面申请材料的时间为每年的四月和九月。
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