慢性胃炎急性发作病历.docxVIP

医 院 住 院 病 案 内1 科:床 住院号: 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄:81岁 婚 况:丧偶 职 业：居民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编：402260 入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间:/11/30 10:40m 病史陈述者:患者 可靠程度：较可靠 发病季节： 问 诊： 主 诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。 现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药,未正规诊治。1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病收入我科。此次患病以来,无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差,进食量少，睡眠差，大小便正常. 既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等治疗；活动后心累、乏力,休息后明显缓解1＋年.余系统回顾无重要发现。 过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史. 其他情况:生居于XX,无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食,无其它特殊嗜好,丧偶,爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。 体 格 检 查 T36.4oc P44次/分 R18次/分 BP94/64mmHg 发育正常，营养中等,正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰,急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红,苔黄腻,脉弦.全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块,无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛.鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛,唇红，咽部无充血,双侧扁桃体不肿大.颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软,中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（—）。肠鸣音约4-6次/分。脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。 辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5。9mmol/L；血分析：WBC6。1×109/L,RBC3.58×1012/L，Hb121g/L，HCT：0.338l/l;PLT：164×1012/L，L18.1%,M6。5％，G75。4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常;心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压. 入院诊断： 中医诊断:胃痛 肝胃郁热 西医诊断：1、慢性胃炎急性发作 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累型心绞痛 心功能Ⅱ级 心界临界大 窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞 偶发室性早博 3、慢性胆囊炎 首次病程记录 年11月30日4Pm 患者,女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。”于年11月30日10：40Am入院.其病史特点如下： 1、患者老年女性，病程长，病情反复,此次起病急； 2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉等,病情缓解即停药，未正规诊治。1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛，上腹饱胀,伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid”，