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健康教育需求问卷调查表 健康教育需求问卷调查表 页脚内容 页脚内容 健 康 状 况 登 记 表 填表日期字: 年 月 日 本人签字： 记录人签字： 个 姓 名人 资 民 族 料 电 话 性 别 出生日期 婚 否 文化程度住 址 年 月 日 过 敏 史 □药物 □食物 □其他 遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他 护 心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念理 疾病态度 □明朗 □不了解 □正确 □不正确 查 体 全身状况 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 饮 食 喜： 忌： 生 睡 眠 □ 良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟