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弥漫性细支气管肺泡癌临床及影像学分析 更新日期：2021-03-22冯元春周玮张淑香 细支气管肺泡癌(bac),是一种特殊类型的原发性支气管肺癌,在who分类法中属于腺癌的一个亚型,其发生率约占肺原发肿瘤的2%～21%［1,2］。因其缺乏典型的临床症状和影像学表现,极易误诊,尤其是弥漫性细支气管肺泡癌(dbac)误诊率更高。分析我院近年来收治的13例弥漫性细支气管肺泡癌的临床及影像学特点,并就其误诊原因和鉴别诊断进行探讨。 1.1通常资料13例经病理诊断的弥漫性粗支气管肺泡癌患者,男性8基准,女性5基准;年龄28～77岁,平均值50岁,40岁以上9基准,占到69.2%。其中经淋巴结造影剂证实6基准,痰检辨认出腺癌细胞6基准,胸腔或心包积液找出腺癌细胞2基准,纤维支气管镜肺泡灌洗找出癌细胞1基准。 1.2临床表现咳嗽、白色泡沫痰9例(69.2%),其中1例每日痰量达 500ml;痰血2基准(15.4%);呼吸困难8基准(61.5%);咳嗽1基准(7.7%)。颈部或锁骨上跌破肿胀淋巴结10基准(77%)。 1.3转移情况全组13例中11例转移,占84.7%,其中锁骨上淋巴结转移9例(69.2%),胸膜转移2例(15.4%),心包转移1例(7.7%),纵隔淋巴结转移1例(7.7%),颈部淋巴结转移1例(7.7%)。 1.4影像学资料全组13基准x线胸片和胸部ct整体表现均为双肺弥漫性炎症。其中ct读取使用ge公司生产的prospeedsxadvantage型螺旋ct机,在入水状态下,从肺尖到膈顶上展开无间断已连续轴位读取,120kv,130ma,扫描时间1秒,电子束(collimation)10mm,进床速度10mm/s,pitch为1,层薄10mm,层距10mm。 1.4.1腺泡样结节12例显示肺野内针尖至粟粒大小的点状、结节状高密度影,直径2～8mm,呈不均匀分布,9例患者双下肺部分有融合。 1.4.2棉花团样结节1基准表明双肺散在的棉花团样结节影,直径多在3～15mm,边界模糊不清,呈圆形不均匀分布,部分存有融合。 1.4.3双肺间质纤维化并腺泡样结节1例表现为双肺广泛的间质纤维化,呈线样、条索样及蜂窝状改变,同时有弥漫性腺泡样结节灶。 1.4.4小片状肺数学分析1基准患者既有双肺弥漫着性腺泡样结节灶,又存有右上肺的大片实变影,ct读取肺窗表明数学分析,心室窗表明数学分析区内峰窝状晶莹剔透区并相伴水平深裂轻度下移。 1.4.5胸腔积液3例显示,均为单侧少至中等量胸腔积液,右侧2例,左侧1例。 1.4.6心包积液1基准表明,为中等量。 1.4.7纵隔淋巴结肿大1例显示,为气管前及主动脉窗下数个肿大淋巴结融合。 1.5脑膜炎情况全组13例中12例在院外脑膜炎为粟粒性结核,1基准脑膜炎为肺迁移癌,脑膜炎时间1个月至9个月。 细支气管肺泡癌细胞表型不一,部分具有clara细胞的特征或具有粘液分泌细胞特征［3］,mallassez(1876年)首次描述,liebow(1960年)正式命名。 大体下分成周围性单发结节型、多发结节型和弥漫着浸染型。本组13例均为弥漫着浸染型,且均以少见的双肺弥漫着性腺泡样结节影为主要影像学特点,与粟粒性结核相近。dbac患者早期症状太少,呕吐、胸痛、痰血等整体表现也容易与肺炎、肺结核辨别,但本组13例中仅1基准发生咳嗽,与粟粒性结核相同。文献报导典型dbac白色泡沫痰一天可以少于1000ml以上。本组仅1胼足蝠大量白色泡沫痰,一天仅约500ml以上。本组13例中颈部或锁骨上跌破肿胀淋巴结10基准(77%),较文献报导各型bac浅表淋巴结迁移明显增加,表明弥漫着浸染型bac更易出现淋巴结迁移。 弥漫浸润型bac所表现的腺泡样结节影大小不等、密度较高且不均匀,分布以双肺中下野为多,而肺尖与肺外带较少,考虑与肺尖与肺外带肺泡数量较少有关［4］。而粟粒性结核结节影表现为大小一致、密度相当、分布均匀,考虑与血行播散原因有关。慢性进程的粟粒性结核结节影可表现为大小不一,并有钙化及纤维化表现。另外,本组所表现的腺泡样结节多在3～8mm,最大可达15mm(棉花团样结节),且9例在双下肺有融合。而粟粒性结核结节多在2～5mm,很少融合。本组患者院外误诊率100%,除1例误诊为肺转移癌外,均误诊为粟粒性结核。分析其原因除了dbac缺乏典型的临床表现和影像学特点外,对该病缺乏足够的认识及应有的警惕性也是误诊主要原因。我们认为,双肺弥漫的腺泡样结节,不伴发热者均要警惕该病。特别是伴有大量白色泡沫痰或进行性加重的呼吸困难,或颈部、锁骨上触及肿大淋巴结者。对于腺泡样结节较大者更要注意。我们采用