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医疗质量与安全管理小组工作计划 2021年度年度医疗质量与安全管理工作 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内 汪质量及医疗指标的顺利完成，制订本年度医疗质量与安全工作计划：一、加强思想认识，持续发展：医院设立医疗质量和医疗安全管理小组。医院成立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室 科主任、护士长及科室质控员继在 续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明晰科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%；2、平均值住院日≤14天；3、入院三日诊断率为≥90%；4、术前平均值住院日≤4天；5、进出院确诊符合率≥90% 6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率≥85%（80/100分后） 10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100% 14、抗菌素采用范围80%,抗菌素管制使用率250台。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、完善、全面落实各种医疗制度，建议各种制度继续执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级验血制度，入院48小时内主治医师验血，一周内主任验血，术前，术后上级医师验血，重病人随时恳请上级医师验血，病重自动出院恳请上级验血，重病人值守医师验血后做好病程记录。强化知情谈话制度管理，非手术病人进院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈论，特定用药操作方式、化疗、用药谈话，造血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例探讨制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、深入细致搞好医疗文书书写管理工作 （一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 （二）狠抓病历质量的评价、实行奖惩融合制度科室病历质控员每月对病区展开终末病历质量检查，检查存有问题及乙级、丙级病历呈报质控筹办。有关科室的质控人员须要及时呈报检查结果，例如已连续不呈报的则甩科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂勾。使得大家注重并互相严格执行，防止和增加病历瑕疵发生率，达至提升病历质量的目的。 （三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：医务科： 1、手术安全核查制度，麻醉实行前，手术已经开始前，返回手术室前核查，准备工作剖开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。4、手术分级动态管理、考核、授权等5、每季医疗不良事件的分析。质控科： 1、对住院30天的患者，搞小验血重点，核查有没有评价记录。对延长平均值住院日的各瓶颈环节等候时间的措施展开逐一核查，全面落实各项措施。 2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 3、全面落实术前病情评估制度与术前探讨制度①在术前顺利完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情的评估的重点范围③手术风险评估④术前准备工作⑤临床确诊、实行手术方式⑥明晰与否须要分后次顺利完成手术等。⑦检查病历记录情况⑧对有关岗位人员展开培训及培训记录。4、病例探讨（疑难、丧生、术前、出院病例探讨记录）。 5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容