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- 2022-09-29 发布于河北
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试 用 期 考 核 合 格 证 明
姓名 性 别
民族 所学系、专业
出生年月医学学历
取得医学学历时间 身份证号码
家庭地址、邮编申请级别
试用机构名称、地
执业医师 □ 执业助理医师 □
申请类别
临床 □;口腔 □;公卫 □ 中医 □;中西医结合 □
址、邮编及登记号
试用时间
(年、月、日)
试用期岗位类别
年 月 日至 年 月 日。
临床 □;口腔 □;公卫 □ 试用期
中医 □;中西医结合 □
岗位专业
试用期间工作的基本情况
试用期满一年的考核情况
考核合格,同意报考.
试用机构法人 试用机构公章
(负责人)签字: 年 月 日
备注
注:本表由试用机构填写。
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名
性别
民族
出生日期
医学学历
医学专业
毕业时间
身份证号码
报考类别
家庭地址
邮政编码
工作单位
业务科室
单位地址
邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师资格证书》何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期 执业机构(单位) 工作岗位 技术职务 证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
以上情况属实。经考核合格,同意报考执业医师。
执业机构(单位)
考核意见
单位公章
负责人: 年 月 日
备注
注意:因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。
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