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河南省医疗保障政务效劳事项证明事项告知承
诺书〔参考款式〕
内容如下-
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0px;
1、附件 2 证明事项告知承诺书〔参考款式〕
一、根本信息〔一〕申请人〔以下内容为二选一〕：1.申请人为公民姓
名：
联络方式：证件类型：
证件编号：2.申请人为法人或其他组织名
称：
统一社会信誉代码：联
系
人：
联络方式：地
址：〔二〕委托代理人：姓
名：
联络方式：证件类型：
证件编号：〔三〕行政机关：名
称：
联
系
人：联络方式：
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二、行政机关告知〔一〕行政事项名称：〔二〕证明事项名称：〔三〕设定
证明的根据：1.
第条第款第项规定：
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