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入住老人外出风险告知书 雁祥老年公寓入住老人外出风险告知书老人姓名：性别：年龄：护理级别： 尊敬的院民及家属（委托代理人）： 因本院对老人并还不是一对一服务；根据本院具体内容的规章制度融合您本人 的身体状况，您目前外出有以下风险，对您的健康和生命造成不利影响：1、走失、突发严重疾病得不到及时救治。 2、交通事故及其它人身危害。3、偷走、盗、抢夺、诱骗、碾等暴力侵害。 4、其它无法预知的意外风险。 其他补足：冬季天气炎热，老人难于太早或长时间展开户外活动，因室内、外温差太小，老人身体抵抗力高，易患哮喘或引发其他疾病。 鉴于上述原因，我们希望您能安心休养，请自觉遵守。但本院无权干涉你 的人身自由，例如秉持出外，恳请核对如下意见书： 院民及家属意见： 院部工作人员已将出外可能将出现的风险向我知会，我本人认知本人出外行 为可能出现上述风险及其它不可预知的其它风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。 老人盖章：家属（委托代理人）盖章：联系电话： 公寓人员签字：年月日