癫痫病人随访表格.pdfVIP

全全身身强强直直－－阵阵挛挛性性发发作作癫癫痫痫病病例例筛筛查查表表 地地区区：： 1. 黑龙江2. 河南3. 江苏4. 宁夏5. 山西6. 湖 南7. 山 8. 甘肃9. 陕西 10. 四川11. 安徽12. 云南13. 吉林14. 河北15. 青海16. 湖北17. 广西18 贵州 □□ 当当地地 （（县县））编编号号: □□ 乡乡 （（镇镇））编编号号：： □□ 姓姓名名： 性性别别：1=男2= 女 □ 户户主主姓姓名名： 年年龄龄： （周岁）□□ 出出生生年年月月： 年 月 □□□□ / □□ 民民族族： 职职业业：： 身身高高： 厘米 □□□ 体体重重： 公斤 □□□ 住住址址： 电电话话：：