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市场主体歇业备案申请书
□基本信息（必填项）
名 称
法定代表人
(负责人)
住所
（经营场所）
歇业期间法律文书送达地址歇业期间
联 系 人 歇业期限
统一社会信用代码
联系电话
歇业期间联系人联系电话
自 年 月 日 至 年 月 日（最长不得超过 3 年）
□指定代表/委托代理人（必填项）
1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 委托权限 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；
3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
4、同意□不同意□领取有关文书。
固定电话
移动电话
指定代表/委托代理人签字
（指定代表或者委托代理人身份证
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