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大学学生家庭情况调查表 学校：学院：专业:年级: 出生 姓 名 性别 民 族 学 年月 生 身份证 政治 入学前 □城镇 本 1 寸照片 人 号 码 面貌 户 口 □农村 基 家 庭 毕业 个人特长 本 情 人口数 学校 QQ 号 况 烈士或优抚 孤 、残 □是□否 单 亲 □是 □否 □是□否 对象子女 省 县（市） 单位 (乡） (村） （组） 家庭 详细通讯地址 通讯 村委会联系电话： 信息 家庭电话: （区号）－ 邮政编码 联系电话 家长手机： 职业（无职业注明 与本人 月收入 姓名 年龄 工作（学习）单位 失业、下岗、待业、 健康情况 关系 （元） 务农） 家 庭 成 员 情 况 家庭人口数 全年总收入 元 人均月收入 元 全年总收入:城镇家庭指职工、临时工或合同工等全年的工资、奖金、福利、津贴等； 农村家庭指农作物、经济林园、果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等。 学生本学年入学前已获资助情况说明(如无请注明“无”）: 以下项目请选择填写,如无请注明“无” 家庭 1、家庭遭受自然灾害情况说明： 经济 2、家庭遭受突发意外事件说明： 状况 有关 3、家庭成员残疾说明： 信息 4、家庭成员失业说明： 5、家庭欠债情况说明： 6、其他特殊情况说明: （转背面） 本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任. 填写人签名及手印： 年 月 日 父母或监护人保证所有填写真实无误，予以认可。 父亲或监护人签名及手印： 母亲或监护人签名及手印： 年 月 日 以下项目为学生申请家庭经济困难认定时必填项 村委会或居委会简述该家庭经济困难状况： 学生家庭所在乡（镇)政府或街道办事处意见: 经办