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【 】基金管理有限公司 股东/高级管理人员/员工调查表 先生/女士： 因【 】基金管理有限公司申请私募基金管理人登记工作的需要，公司委 托北京德恒（西安）律师事务所向您核查以下情况，请如实填写本调查表 , 并请签名确认 . 建议先行填写本电子版的调查表，待最后统一打印并签署。 1、请填写以下基本信息，并提供现行有效的身份证件（包括居民身 份证、护照等） . 姓名 曾用名 性别 出生日期 国籍 民族 公民身份证号码 身份证上登记住址 现住址 长期境外居留权情况 最高学历 学校 最高学位