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老年人心理健康状况及其影响因素调查问卷
姓名: 填写日期:2022年X月X 日
您的性别( )男( )女您的教育程度:( )小学及以下( )初中( )高中( )大专及本科( )研究生及以上您现在的居住的城市:( )市区( )郊区/城镇( )乡村您的年龄( )60-70岁(含60岁)( )70-80岁(含70岁)( )80岁及以上您现在的居住情况:( )独居( )与配偶( )与子女( )长期住亲朋家( )在养老公寓或养老院居住平时和您住在一起的家人有( )独自居住( )配偶( )父母( )子女/儿媳、女( )孙子/女、媳( )其他亲戚您与家庭成员之间的感情如何?( )关系融洽其乐融融( )比较和睦( )一般( )不太好( )很不好您经济收入的主要来源:( )退休金( )子女或子孙供养( )配偶( )返聘或兼职( )种庄稼所得( )喂养牲畜( )其他您觉得自己的经济状况如何:( )够用有余( )大致够用( )有些困难( )十分困难你的经济收入最多用于以下哪一项?( )生活必须品( )娱乐、休闲活动( )贴补后辈( )医疗、保健( )存起来您目前的生活能力如何:( )能自理( )需要别人适当帮助( )不能自理,完全需要帮助您觉得您的身体状况怎么样?( )非常差( )非常好( )一般( )较差您比较倾向于以下哪种养老模式?( )个人养老( )机构养老( )家庭养老( )社区养老( )其他您认为社会重视老年人吗( )非常重视( )一般( )不重视您是否渴望重返社会从事老年工作和学习?( )非常想( )一般( )不想您一般空闲的时候都做些什么?( )看电视、追剧( )散步、运动( )休闲娱乐(打牌、逛街、聊天、唱歌)( )文化活动(书法、绘画、文艺表演)( )宠物( )旅游( )上网( )其他( )无事可做( )种菜及庄稼您目前参加过的老年活动( )统一组织老年聚会、旅游( )休闲娱乐( )文化活动( )健康讲座( )其他活动( )未参加过活动您近期是否经常感到休息不好且很不安?( )A.几乎没有( )B.偶尔( )C.有些时候( )D.大部分时间( )E.所有时间您近期是否有以下情况:处于焦虑、抑郁、失眠、疲惫、易怒?( )A.几乎没有( )B.偶尔( )C.有些时候( )D.大部分时间( )E.所有时间最让您感到困扰的问题是:( )身体健康隐患( )家庭不和睦( )子女不关心自己( )经济困难( )缺少娱乐活动生活无聊( )小区治安不好( )缺乏人际交往,邻里关系冷淡( )情绪不稳定( )其他您认为什么样的人才算心理健康的人?( )智力正常( )热爱人生( )情绪稳定( )意志健全( )行为协调( )反应适度( )人际关系适应( )能面向未来( )能主动地适应环境( )心理年龄与生理年龄相当( )能照顾好自己不给家人添麻烦( )其他目前您对心理健康知识的了解是通过哪些渠道获得的?( )报纸、杂志或书籍( )网络信息( )电视( )社区或城市宣传栏( )心理健康讲座( )居民介绍( )家人谈论( )其他( )未曾了解社区或乡镇开展心理关怀活动,您是否愿意积极报名参加:( )会( )不会( )其他您希望得到的心理健康服务方式有:( )一对一的心理咨询( )网络心理咨询( )多人参与的团体心理活动( )书信咨询( )社区心理专栏宣传( )社区定期举办的心理学讲座( )热线电话( )其他( )无您愿意接受下列那些人为您提供服务?( )心理学专业人士( )精神科医生( )心理咨询师( )社会工作者( )社区干部( )单位相关部门人员( )其他 您希望在社区居住地可以参加哪种类型的心理健康服务或活动 ( )心理健康普及活动( )接受免费心理咨询服务( )接受收费心理咨询( )接受电话心理咨询( )心理专题知识培训( )心理健康支持性的小组( )志愿者活动您想参加的文化娱乐活动有( )参加兴趣小组( )休闲娱乐( )文化活动(
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