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急性左心衰的药物治疗 （四）血管扩张药 1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90~110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。如硝酸脂类药物、硝普钠、重组人脑利钠肽、新活素用法、乌拉地尔 硝酸脂类药物：特别适用于ACS伴心衰的患者 急性左心衰的药物治疗 硝普钠：严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静 脉注入； 下列情况禁用扩血管药—收缩压＜90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。 正性肌力药物 应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效 洋地黄类：伴快速心室率的房颤患者可酌情加量 洋地黄禁忌症： 1 洋地黄中毒 2 舒张性心衰 3 高度或三度房室传导阻滞 4 房颤伴预激 5 风心二狭无房颤 6 急性心梗24小时内 7.梗阻肥厚性心肌病 正性肌力药物 急性左心衰的基础疾病处理 定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死 急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭 病理生理机制 急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 临床分类 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常 临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤 早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加 临床表现 急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高 心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒 实验室检查和辅助检查 心电图 胸片 超声心动图 动脉血气分析 常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规 心衰标志物 BNP或NT-proBNP 急性心肌梗死的killip分级 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺 Ⅳ级 心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰的临床程度分级 分级 皮肤 肺部湿罗音 Ⅰ级 干、暖 无 Ⅱ级 湿、暖 有 Ⅲ级 干、冷 无/有 Ⅳ级 湿、冷 有 监测方法 无创检测—床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管 鉴别诊断 支气管哮喘—机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎—病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 肺栓塞：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉检查；初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影 鉴别诊断 成人呼吸紧迫综合征： （