病案书写要点-皮肤科病历.docxVIP

第十五节 皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一） 病史 主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 现病史 应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。 过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。 个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。 家庭或在单位中有无同类皮肤