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临床研究伦理审查申请表
申请类别
初审 □复审
多中心研究
是 〔□国际
国内 〕
□否
研究方案名称/编号/版本号
组长单位
研究科室
主要研究者〔签字〕：
：
邮箱：
主要研究者指定的：
：
邮箱：
申办者：
合作研究组织：
监查员：
本中心拟承当例数/研究总例数：
：
邮箱：
预期试验期限：
组长单位伦理委员会批件日期：
该研究是否曾被其他伦理委员会否决、暂停或终止？
□否
□是〔请附相关审批件〕
申办者意见
合作研究组织意见
同意并盖章： 同意并盖章：
研究科室负责人签字：
治理部门审
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