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临床研究妊?报告表
方案名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次
□随访次数
标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。
*研究者姓名： 联系人：
研究者地址：
电话：
国家： 传真：
患者之前发生严重不良事件？
□是□否
*研究药物名称： 事件
患者信息：
*出生信息： / / *性别：女性□ ddmmyyyy
妊?信息 *怀孕状态 ddmmyyyy
日期：ddmmyyyy
本次月经
□估计
继续妊? □
诊断怀孕预产期
*胎儿/婴儿的转归转至 X 部分
□估计 分娩 □
诱导流产 □
自然流产 □
异位妊? □
未知
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