乙类大型医用设备配置信息登记表.docVIP

PAGE 1 4 附件2 乙类大型医用设备配置信息登记表 一、申请单位基本信息 申请单位 规范全称 统一社会 信用代码 所有制性质 法定代表人 申请单位地址 联系人 联系方式 二、配置设备信息 许可设备名称 许可证编号 获得配置 许可日期 年　 月　 日 许可配置机型 设备配置地址 阶梯配置机型 具体型号 产地 生产企业 产品序列号 采购形式 合同签订日期 年　 月　 日 采购金额 出厂时间 年　 月　 日 装机日期 年　 月　 日 三、申请单位签章 本人及申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。 主要负责人签名： 单位公章： 年 月 日 填表说明 1.使用单位应当如实填报本表。 2.“申请单位全称”、“统一社会信用代码”、“所有制性质”、“法定代表人”、“许可设备名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编号”按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。 3.“具体型号”填写设备的详细型号。 4.“产地”分为“本国企业境内生产”（指由中方独资或中方控股企业在境内生产）、“外资企业境内生产”（指外资企业在境内设厂生产）、“国外进口”（指在境外生产并通过海关报关进入我国）。 5.“生产企业”填写设备生产企业名称。 6.“产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。 7.“采购形式”按实际采购方式填写相应的内容，如分散采购、单一来源、公开招标等。 8.“合同签订日期”指大型医用设备使用单位与设备供应方签订具备法律效力合同的具体日期。 9. “采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。 10.“出厂时间”为设备出厂时间，填报至具体日期。 11.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。