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附表 3： 广东省民营企业（中小企业）创新产业化示范基地申报表 （一）企业基本情况表 申请单位（盖章）： 单位名称 填表日期： 年 月 日 单位性质 注册资本地 址 万元 注册日期 法人代表 邮政编码 联系人 电 话 手 机 传 真 单位网址 企业上年度 总产值年经济指标 （万元） 资产总额 （万元） 大专及以上或中级及以上技术职称人员（人） 上年度 上年度自主 销售收入 创新产品收 （万元） 入（万元）  利润（万元） 职工人数（人） 业务范围 获得专利授权数 (个) E-mail  税金（万元） 厂房及办公场地（平方米） 主要创新产品 市级及以上荣誉证书（个） 服务仪器设备状况 近三年企业在创新产业化方面的做法及成效 （填写不下的可另附文字材料） 县级主管部门初审意见 （填写不下的可另附文字材料） 市级主管部门审核意见 （填写不下的可另附文字材料） 与大专院校、科研单位合作情况  （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 （二）基地基本情况表 基地名称 申请产业化示范基地类型 上年度研究经费 / 销售收入近三年专利数授权数 近三年自主创新认证产品产值年均增长率 投产技术成果总数 /技术 成果总数 创新制度建设情况员工培训情况 与国内高校及科研机构合作 数量、情况 产学研合作共建基地情况 企业信息化建设（企业网站、 ERP、电算化等）情况 与境外技术资源的合作情况企业拥有企业技术中心 企业拥有工程技术开发中心获得政府专项资金扶持项目近三年获得科技进步奖励 情况 参与标准制定情况 拥有名牌产品或驰名商标情况 设立博士后科研流动站 通过认证情况  民营企业创新产业化示范基地（ ）， 中小企业创新产业化示范基地（ ） % 研究开发人员数 / 企业总人数 % 项 发明专利数 / 专利授权数 % % 近三年税收平均增长率 % 自主创新认证产品产值/产品 % % 总产值 国家级（ ），省级（ ），市级（ ） 国家级（ ），省级（ ），市级（ ） 国家 项，省 项，市县 项 国家级 项，省部级 项，市县级 项国家及行业标准 项，省级标准 项 国家级 个，省部级 个 个 是否通过清洁生产认证：是（ ），否（ ）； 是否通过绿色产品认证：是（ ），否（ ）； 其他认证： （请自填）