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- 2022-10-22 发布于重庆
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中 心 卫 生 院 病 历
姓名
科别
床号
住院号
第 PAGE 2 页
入 院 记 录
姓名：
蔡xxx
家庭地址：
性别：
女性
职 业：
学生
年龄：
入院日期：
婚姻：
未婚
记录日期：
民族：
汉族
病史陈述者：
患者本人（可靠）
主 诉：头昏，流涕，咽痛伴发热2天。
现病史：入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力，门诊检查体温：39℃，立即到发热哨点诊室，核酸采样，考虑“急性鼻咽炎感冒”“急性扁桃体炎”予以复方氨林巴比妥注射液降温，头孢抗感染治疗，30分钟体温38℃。第二日，再次出现上述症状，伴咽痛，吞咽疼痛，至体温正常，核酸阴性。随患者家属要求住院治疗。发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史： 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认重大手术及输血史，预防接种史按计划接种。
个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史及新型冠状病毒肺炎接触史。否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等不良嗜好无冶游史。
家族史： 父母体健，否认有家族性疾病及遗传病史。
体 格 检 查
T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分
发育正常，营养中等，急性热面容，自主体位，扶入病房，神志尚清，查体合作，对答切题
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