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保护性约束知情同意书.docxVIP

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  • 2022-10-22 发布于江苏
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保护性约束知情同意书.docx

    PAGE PAGE 1 / 3 衡阳市第一人民医院保护性约束知情同意书 科别 姓名 性别床号住院病历号诊断： 一、患者相关情况 ．神志情况（在相应栏内打√） 清楚□ 意识模糊□ 躁动□ 昏迷□ 其他（具体说明） ．留置管道情况（在相应栏内打√） 胃管□ 尿管□ 气管插管□ 深静脉置管□ 各种监护仪器导线□其他 二、使用目地（在相应栏内打√） ．预防患者自行拔出与治疗相关管道； ．预防患者坠床、自伤； ．预防其他意外伤害; ．其他（具体说明）. 三、可能存在地风险（在相应栏

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