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门 诊 登 记
姓 名
主诉：
症状与体征：
辅助检查：
初步诊断：
主要治疗：
医生签字：
患者知情同意签字：
年 月 日
患者知情同意告知
1、 门诊输液患者禁止自行将液体带出输液室外，输液时必须自行安排陪护人员。
2、 对于未按医嘱要求及时转诊或延迟转诊造成的所有后果责任需患者自负。
3、 心、脑、肝、肺、肾等主要脏器疾病，可并发脑血管意外、心肌梗塞、猝死、肾脏衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭等意外，会危及生命。
4、 外伤患者可能出现脂肪栓塞、麻醉意外、失血性休克、损伤血管神经、切口感染等情况，在处理过程中并发心脑肝肾等重要脏器并发症，危及生命。
5、 外伤患者需要在24小时内注射破伤风抗毒素。
6、 头外伤患者必须先到县级医院作CT或核磁检查。
7、 由于患者及家属不配合或其他难以预料的并发症和意外导致的所有后果责任需患者自负。
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性 别
男 / 女
年 龄
岁
住 址
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血 压
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mmHg
过敏史
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既往史
复诊情况及日期：
1、糖尿病
2、高血压
3、心脏病
4、肝 炎
5、手术外伤
转归情况： 1、建议转入上级医院。 2、住院观察治疗。 3、门诊治疗。 4、请会诊。5、拒绝治疗自行离院
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