护理文书书写存在问题及整改措施.docxVIP

护理文书书写存在问题及整改措施 一、护理文件书写存在的问题 1.体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。 2.医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用； 3.护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有开展效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有表达观察要点。入院时护理记录较繁杂