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表109模板安装检验批质量验收记录 编号： 010102010101 单位（子单位）工程名称 主、辅控楼 分部（子分部） 工程名称 主体结构 分项工程名称 模板 施工单位 项目经理 XXX 检验批容量 模板安装（柱）：20件（根） 分包单位 XXX 分包单位 项目经理 XXX 检验批部位 一层1-9轴框架柱 施工依据 《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011 验收依据 《混凝土结构工程质量验收规范》 GB50204-2015 验收项目 设计要求及规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果 主控项目 1 模板及支架用材料 技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸。 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 2 现浇混凝土结构模板及支架的安装☆○ 现浇混凝土结构模板及支架的安装质量，应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求。 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 3 后浇带处的模板及支架 应独立设置 最小：全 实际：全 抽查20处，合格20处。 100% 4 在土层上安装支架竖杆和竖向模板 1 土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案的要求；2 应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施；3 支架竖杆下应有底座或垫板。 最小：全 实际：全 抽查20处，合格20处。 100% 一 般 项 目 1 模板安装质量 1 模板的接缝应严密；2 模板内不应有杂物、积水或冰雪等；3 模板与混凝土的接触面应平整、清洁；4 用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁，不应有影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓；5 对清水混凝土及装饰混凝土构件，应使用能达到设计效果的模板。 最小：全 实际：全 抽查20处，合格20处。 100% 2 隔离剂的品种和涂刷方法 应符合施工方案的要求。脱模剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不得对环境造成污染。 最小：全 实际：全 抽查20处，合格20处。 100% 3 模板起拱高度 模板的起拱应符合现行国家标准《混凝土结构工程施工规范》GB 50666的规定，并应符合设计及施工方案的要求。 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 4 现浇混凝土结构多层连续支模 现浇混凝土结构多层连续支模应符合施工方案的规定。上下层模板支架的竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。 最小： 实际： 一 般 项 目 5 预 埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置 3mm 最小：3 实际：40 抽查40处，合格39处。 98% 预埋管、预留孔中心线位置 3mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 插筋 中心线位置 5mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 外露长度 +10,0mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 预埋螺栓 中心线位置 2mm 最小：3 实际：30 抽查30处，合格30处。 100% 外露长度 +10,0mm 最小：3 实际：30 抽查30处，合格30处。 100% 预留洞 中心线位置 10mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 尺寸 +10,0mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 6 模板安装允许偏差 轴线位置 5mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 底模上表面标高 ±5mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 模板内部尺寸 基础 ±10mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 柱、墙、梁 ±5mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 楼梯相邻踏步高差 ±5mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 柱墙垂直度 层高≤6m 8mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 层高＞6m 10mm 最小： 实际： 相邻两板表面高低差 2mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 表面平整度 5mm 最小：3 实际：20 抽查20处，合格20处。 100% 施工单位 检查结果 班组长： 分包单位项目质检员： 项目部质检员： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 填表说明 1、检验批容量填写: 模板安装（柱），20件（根）。 2、最小/实际检查数量栏中,实际检查数量