附件1：水电三局在职职工住院医疗互助合作保险实施办法.doc

附件 一： 水电三局在职职工住院医疗互助合作保险实施办法 为建立多层次医疗保障体系，减轻和缓解职工患病住院后个人自负部分医疗费用的经济负担，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发[1999]138号）等市级相关政策文件，结合公司实际制定本办法。 第一章 被保险人 第一条 凡系水电三局在职职工，并参加西安市基本医疗保险，均可由本单位工会以投保人身份向公司基金会投保。同一单位投保人数不得少于该单位在职职工总数的80%，在职职工人数少于100人的单位必须100%投保。 第二条 投保人应填写清晰完整的《水电三局在职职工住院医疗互助合作保险申请书》由二级单位自行保存，投保单位还应该填写清晰完整的《水电三局在职职工住院医疗互助合作保险会员花名册》各一式两份。 第二章 保险费 第三条 投保本保险需缴纳保险费每人每年30元，作为公司“在职职工住院医疗互助合作保险”保险基金的主要来源。保险基金实行滚动发展。保险期满后，无论是否发生约定保险事件，保险费不再返还。本保险中途不得退保。 第四条 被保险人在保险有效期内只能投保一份。 保险期限 第五条 本保险期限为一年，自公司基金会接受投保并且收取全部保险费之日的次日零时起至一年期限届满当日的二十四时止。 第六条 首次投保的被保险人在保险期限起算之日起30天内发生的约定保险事件，本会不承担赔付保险责任。保险期满后15日续保手续者，不受30天免责期的限制。 保险责任 第七条 经西安市基本医疗保险经办机构（或定点医院医保办）结算后的下列医疗费用按不同类别进行赔付： 住院治疗费： 基金会根据被保险人出具的出院结算单据（报销凭据），以报销的基本医保统筹金额除以85％，视为进入基本医疗统筹报销的住院医疗费，再乘以15％，视为个人自付部分，基金会再按个人自付部分的70％赔付医疗保险金。 2、住院治疗费统筹一次性支付超过5万元以上部分，进入大额医疗互助保险支付范围之内的医疗费，以大额医疗互助报销金额除以95％，视为进入大额医疗互助统筹报销的医疗费，再乘以5％，视为个人自付部分，基金会再按照个人自付部分的70％赔付医疗保险金。 二、肾透析治疗、器官移植的抗排异治疗以报销金额除以90%，视为进入基本医疗保险费，再乘以10%，视为个人自付部分；恶性肿瘤的门诊放疗和化疗医疗费以报销金额除以70%，视为进入基本医疗保险费，再乘以30%，视为个人自付部分，基金会再按照个人自付部分的70％赔付医疗保险金。 第八条 由于西安市基本医疗保险统筹的封顶线为40万元，根据公司职工住院医疗互助合作保险费的实际收费情况，设定本基金会参加职工每年累计赔付最高金额为2.5万元。 除外责任 第九条 发生以下情况，基金会不承担赔付医疗保险金责任： 1、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内发生的费用； 2、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自费的医疗费用； 3、工伤、职业病的医疗费用； 4、投保人有欺诈行为； 5、自被保险人在医疗机构结算费用日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，一年内不向公司基金会提出赔付医疗保险金申请。 申请赔付医疗保险金 第十条 发生本基金会保险责任范围内的事件后，投保人应于知道发生事件之日起十五日内通知基金会。 被保险人，申请赔付医疗保险金应向本基金提供以下材料： 1、《水电三局有限公司职工互助保险赔付申请表(公司险赔付)》； 2、个人相关住院材料。 异地就医全额缴费的：发票（原件第二联，第一联社保需要进行报销）、西安医保结算单（社保返回）、病案首页（以上都是原件，没有原件的要求加盖医院公章）。 定点医院个人支付：发票（原件）、病案首页、西安市医保结算单（医院出具），（以上都是原件，没有原件的要求加盖医院公章）。 3、基金会认为必要的其他证明材料。 本办法由基金会代行解释权。 附表： 1、水电三局在职职工住院医疗互助合作保险申请书（个人） 2、水电三局在职职工住院医疗互助合作保险申请书（单位） 3、水电三局在职职工住院医疗互助合作保险会员花名册（单位） 4、水电三局有限公司职工互助保险赔付申请表(公司险赔付) 5、水电三局有限公司职工互助保险赔付登记汇总表（公司险） 附表1： 水电三局在职职工住院医疗互助合作保险 申 请 书（个人） 申请人单 位名称 申请人 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 基本医疗 号码 工号 保险费 每名会员交纳 30元 公司工会补助 30元 申 请 人 签 字 年 月 日 单 位 审 核 意 见 审核意见 年 月 日 附表2： 水电三局在职职工住院医疗互助合作保险 申 请 书（单位） 申请单 位名称 经办人 联系电话 保险年限 自20