健康登记表模板.docxVIP

疫情防控健康登记表 姓名 电话 身份证号码 日期 体温℃ 是否接触新冠肺炎确诊病人 是否留经高风险区域 20xx/1/1 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/2 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/3 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/4 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/5 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/6 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/7 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/8 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/9 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/10 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/11 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/12 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 20xx/1/13 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 是￡ 否￡ 本人承诺，以上所填信息均属实，如有不符，本人元承担一切责任。 本人签字： 日期：