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申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
煤 矿 企 业
安
全
生
产
许
可
证
直
接
延
期
申
请
书
企业名称矿井名称经 办 人联系 填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可 证明施方法》其次十二条规定,在许可证有效期届满时,可填写本申请书, 直接办理延期手续。
本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清楚、工整。
申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
申请延期安全生产许可证的企业〔集团公司、总公司、分公司〕,填写企业名称、企业状况和企业自我评估意见,不填写矿井名称、矿
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