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百信医院新员工体检表
姓名 性别 年龄
民族 籍贯 文化程度
毕业学校 联络方式
既往病史
以上由本人如实填写
左
裸眼 矫正
视力 视力
右
左 矫正度数：
右 矫正度数：
眼
其他眼病
五
官 耳 听力科
鼻 嗅觉
左 公尺
右 公尺
色觉检查
耳 疾
鼻及鼻窦疾病
彩色图案及编码： 单颜色识别：
红、绿、紫、
兰、黄
医师意见
（签字）
眼科
耳鼻喉科
口腔科
颜面部咽
颜面部
咽
喉
口腔 唇
门
齿
其他
身长
公分
体
重
皮 肤
斤
淋巴 甲状腺
外
科
四肢 关 节
其他
脊 柱平跖足
医师意见
（签字）
注：体检人本人信息必须如实填写，如隐瞒个人
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